5.1.2 Ulcère de jambe

Plaie chronique de la jambe.

1. 60-70% de ulcères des jambes sont dues à une insuffisance veineuse chronique:

• Insuffisance veineuse superficielle isolée (par ex. insuffisance importante de la saphène interne, 30-40% des patients)
• Insuffisance veineuse superficielle et profonde combinée
• Insuffisance veineuse profonde isolée (60-70% des patients, le plus souvent dans le cadre d'un syndrome postthrombotique. 50-60% de tous les patients avec un ulcère variqueux ont un syndrome postthrombotique)

2. 10-20% des ulcères de jambes sont d'origine mixte, c'est-à-dire sur insuffisance veineuse chronique et artériopathie oblitérante

3. 10% des ulcères de jambes sont dues à une artériopathie oblitérante (début souvent par un traumatisme mineur au niveau du tibia ou de la fibula).
4. Ulcères secondaires à une microangiopathie : ulcère de Martorell ou angiodermite nécrotique, vascularite, hyperviscosité (syndromes myeloprolifératifs)

5. 5-10% des ulcères du mollet et du pied sont d'origine neuropathique (par ex. alcool, troubles du métabolisme, lèpre, neurosyphilis).

6. Causes rares : tumeurs ulcérées.

Description clinique d'un ulcère:

• Fond de l'ulcère;utiliser une échelle colorielle en évaluant le pourcentage de chacune des couleurs (à l'oeil ou bien en utilisant un logiciel informatique) : noir nécrotique, jaune fibrineux, rouge tissu de granulation et rose épithélialisation.
• Bord de l'ulcère (plats, surélevé, atone, réépithélialisation en cours, inflammatoire, pustuleux , cratériforme, bien ou mal limité)
• Peau périulcéreuse (calme ou érythémateuse, indolore ou douloureuse à la palpation, chaude, desquamante, atrophique, sclérosée, brunâtre (hémosidérine), blanche (atrophie blanche)

• Ulcères variqueux: périmalléolaires, surtout côté médial.
• Ulcères artériels: une localisation supramalléolaire latérale est très typique (ulcères "suspendus"). L'ulcère de Martorell (artériolopathie hypertensive) se voit également sur le dos du pied, la région prétibiale et rarement sur le côté médial du mollet.

Chronique récidivant.

Dermohypodermite bactérienne avec l'ulcère comme porte d'entrée. Des épisodes de dermohypodermite subaigues sont fréquentes.

Tableau clinique.
Mise en évidence d'une insuffisance veineuse chronique: duplex, doppler, phlébographie.
Mise en évidence d'une artériopathie oblitérante: mesure de la pression d'occlusion, angiographie.

Diagnostic différentiel de l'ulcère de jambe (VITAMINE C):

V asculaire veineux

artériel

lymphatique

vasculite

hématologique: drépanocytose, thalassémie

I nfections bactériennes: ecthyma (gangréneux), mycobactéries: tbc, lèpre

parasites (tropiques)

mycoses (tropiques)

T raumatismes/agents physiques

A utoimmun pyoderma gangréneux

M étaboliques nécrobiose lipoïdique

ulcère de Martorell (= angiodermite nécrosante)

I atrogène radiodermite, hydroxyurée

N éoplasies ou neuropathie primaire: tumeurs cutanées: mélanome malin, carcinome spinocellulaire,

carcinome basocellulaire

secondaire: métastases cutanées,

transformation maligne d'ulcères chroniques (carcinomes spinocellulaires)

E (ndocrine) diabète ...

C ongénital syndrome de Klinefelter

dysgénésies des valvules des veines

Ulcères variqueux:

Principe de base du traitement: Compression dont le but est d'améliorer le retour veineux et limiter la stase. Sclérothéraie et stripping sont à discuter avec les médecins vasculaires . Améliorer la dénutrition (hypoalbuminémie) avec des compléments hyperprotidiques ; équilibrer le diabète.

La compression de l'artériopathie oblitérante doit tenir compte des résultats de l'echodoppler ou de l'indexe de pression systolique (rapport entre pression artérielle pied ou cheville et la pression artérielle du bras . . La revascularisation distale peut être réalisée par les chirurgiens vasculaires après avoir visualisé les lésions avec un angioscanner.

Ulcères variqueux:

Amélioration du retour veineux au sens large

• Contention
• Sclérothérapie
• Crossectomie/stripping des varices
• Phlébectomies
• Correction de facteurs généraux qui freinent la cicatrisation (anémie, hypoalbuminémie, autres facteurs alimentaires comme par ex. le diabète, etc.)

Ulcères artériels:

Amélioration de la perfusion artérielle au sens large

• médicaments
• angioplastie
• mise en place de stents, bypass

Principes de base du traitement topique de tous les ulcères:

Traitement local de la plaie chronique : cicatrisation en milieu humide 3 étapes : Détersion manuelle par infirmière ou chirurgien, enzymatique (larves) Bourgeonnement : pansements cicatrisants (hydrocolloides, hydrocellulaires) Epithélialisation : pansements fins à laisser plusieurs jours : tulles, interfaces, hydrocellulaires minces.

• Débridement (chirurgical, enzymatique)
• Favoriser la granulation en milieu humide
• Favoriser la réépithélialisation en milieu semi-humide non occlusif